Turquie : soigner le mal par le rien

La nouvelle constitution turque votée en septembre 2010 proclame le droit à la santé pour tous. Cependant, la loi impose qu’un document d’identité prouvant la citoyenneté turque de la personne ou la présence légale de cette dernière sur le territoire turc soit présenté pour toute admission à l’hôpital public. Une patiente ou un patient étranger peut ainsi être admis s’il ou elle détient un permis de séjour en cours de validité (ikamet). De même, les réfugié·e·s [1] relevant du Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (HCR) bénéficient d’un droit d’admission dans les services hospitaliers si elles ou ils sont en mesure de prouver leur situation, même sans permis de séjour. Une personne demandant l’asile peut obtenir un ikamet qui facilite considérablement l’accès aux droits (santé, système éducatif). Mais les chances d’obtention dépendent pour beaucoup de la sensibilité politique de la police des étrangers du lieu de résidence. En résumé, la loi turque entérine donc le non-accès aux soins des étranger·e·s en situation irrégulière.

Le supposé droit à la santé dont bénéficient les réfugié·e·s reste en pratique conditionné par le montant de soins en dépit du principe de couverture santé universelle. La loi sur l’assurance de santé générale et de la sécurité sociale prévoit que les réfugié·e·s bénéficient de l’assurance maladie et d’une prise en charge financière des soins dans les hôpitaux publics ou privés conventionnés, sans obligation de cotiser [2]. Toutefois, une circulaire [3], émise par le Premier ministre en juin 2006, nuance considérablement ce principe jusqu’à le rendre exceptionnel : les réfugié·e·s ne disposant pas de ressources suffisantes pour payer leurs soins peuvent bénéficier d’une prise en charge par l’État à la condition d’avoir effectué une demande auprès de la Fondation de la solidarité et de l’entraide sociale, équivalent turc du Fonds social régional. Or, seul un ikamet (et non pas un récépissé ou une attestation) donne accès au numéro de « citoyen » [4] nécessaire pour l’ouverture des procédures d’exonération de frais, et rares sont les réfugié·e·s qui en possèdent un.

En somme et jusqu’à récemment, seul le service des urgences hospitalières pouvait légalement et gratuitement accepter des patient·e·s sans considérer leur statut administratif. En outre, conséquence de la progressive rationalisation des coûts de santé dans les hôpitaux publics qu’accompagne un vaste mouvement de privatisation des structures de soins et des systèmes d’assurance sociale, l’accès à la santé des patient·e·s « non solvables » est soumis à de nouvelles contraintes. Selon une circulaire, l’admission aux urgences d’une personne sans-papiers est depuis janvier 2012 devenue payante (50 €), y compris dans les hôpitaux publics.

De même, la disparition des structures de santé primaire de proximité est emblématique de ce processus de rationalisation. Ces structures, étaient jusqu’en janvier 2011 accessibles à tou·te·s sans contrôle du statut administratif, à une tarification symbolique (moins d’un euro) et représentaient souvent le seul point d’accès aux soins dans les quartiers défavorisés. Elles ont été remplacées par des centres de santé pour les familles, dont l’accès est réservé aux personnes assurées. Les sans-papiers doivent maintenant se rendre dans d’onéreuses cliniques privées pour y faire vacciner leurs enfants.

Politiques d’exclusion

Ainsi, en dépit d’un système légal prévoyant un accès aux soins certes conditionné mais gratuit pour une catégorie d’étranger·e·s, un ensemble de circulaires consacre l’exclusion quasi généralisée des soins de la population étrangère pauvre et soumet la reconnaissance de ses rares droits à la sensibilité politique des décisionnaires locaux. C’est ainsi que quelques réfugié·e·s résidant dans des villes de petite taille peuvent bénéficier d’une yeşil kart, équivalent de la couverture maladie universelle française, légalement réservée aux personnes de nationalité turque et dont la décision d’attribution dépend de l’appréciation de comités locaux. C’est également ainsi que des personnes de nationalité turque, mais d’origine kurde se voient refuser ce droit.

Malgré l’élaboration, en cours, d’une première loi sur l’asile, l’immigration et les étrangers laissant augurer une imminente intensification et généralisation des contrôles [5], les intentions répressives de la Turquie en matière migratoire restent jusqu’à présent peu claires : des politiques de gestion des frontières, d’arrestation, d’enfermement et d’expulsion de personnes en situation irrégulière existent [6] mais n’en demeurent pas moins aléatoires ; il ne s’agit pas d’une politique globale assumée. La gestion policière des travailleuses du sexe sans-papiers illustre ainsi l’ambivalence des pratiques et des priorités politiques. Les réglementations de 1961 contre la diffusion, par le biais de la prostitution, des maladies sexuellement transmissibles (MST) ainsi que la loi sur l’hygiène publique autorisent la police à arrêter les travailleuses du sexe sans-papiers afin de les soumettre à des tests de dépistages. Elles prévoient également l’expulsion des prostituées sans-papiers malades. De la sorte, 1000 femmes ont été renvoyées chaque année vers leur pays d’origine entre 1995 et 2002 [7] tandis que nombre des travailleuses du sexe également en situation irrégulière mais non malades étaient tolérées sur le sol turc. Ce dispositif d’éloignement sert ici une politique de santé publique où sanitaire et sécuritaire font corps au détriment de la santé des prostituées malades. La prise en charge sur place de ces dernières n’est jamais envisagée ; l’état de santé, sur un fondement utilitariste, devient ainsi un critère d’immigration irrégulière choisie.

Dernièrement, des associations de soutien des étranger·e·s dénonçaient l’arrestation par la police de plusieurs hommes étrangers hospitalisés, directement conduits et internés au centre de rétention de Kumkapı à Istanbul. Ces arrestations brutales, entraînant souvent des ruptures de soin, ne semblent pas faire l’objet d’une politique spécifiquement dirigée à l’encontre des malades étrangers mais témoignent des possibles coopérations entre les services de police et le personnel hospitalier. Il est également à savoir que depuis 2009, l’Organisation internationale pour les migrations (OIM), en collaboration avec le ministère de l’intérieur, a mis en place un programme d’« aide au retour volontaire » auprès des retenu·e·s du centre de Kumkapı visant en priorité les personnes les plus vulnérables dont les étrangères et étrangers gravement malades. S’ils se portent candidats, ils peuvent bénéficier d’une prise en charge médicale gratuite dans le prestigieux hôpital américain d’Istanbul dans l’attente de leur départ. Finalement, seuls les sans-papiers en passe d’être expulsés par les services de l’OIM se voient garantir un droit inconditionné à la santé.

Peur et arbitraire

En termes d’accès réel des sans-papiers et des réfugié·e·s aux soins prodigués par le service public, c’est l’arbitraire qui prévaut. Selon la loi, contredite par la circulaire de janvier 2012 susmentionnée, toute personne devrait être admise gratuitement au service des urgences, sans condition de régularité. Or, la loi ne propose pas de définition de l’acception d’« urgence » ; celle-ci est soumise à la libre interprétation des personnels hospitaliers. Il est ainsi souvent demandé aux migrant·e·s de régler a posteriori les actes médicaux pratiqués en urgence au motif qu’ils relèveraient du suivi médical. Mais il est aussi arrivé que des personnes sans-papiers gravement malades soient hospitalisées pendant des mois sans rien payer. D’autres, en revanche, ont été dénoncées à la police… Même la simple prise en charge en urgence, gratuite ou non, n’est pas en soi garantie. « Un Guinéen de 35 ans (aujourd’hui décédé) atteint de la tuberculose et porteur du VIH s’est fait balader entre deux hôpitaux d’Istanbul pendant plus d’un mois, car ceux-ci ne voulaient pas l’hospitaliser, jusqu’à ce que son état s’aggrave tellement qu’il fallut l’admettre aux urgences pour une nuit. Pourtant, ce patient, alors qu’il en était encore capable, était allé déposer une demande d’asile au HCR afin d’avoir un papier lui facilitant l’accès aux hôpitaux. Mais même avec ce papier, personne ne voulait l’hospitaliser  », raconte le médecin du centre de santé de Kumkapı. Certains hôpitaux acceptent les étranger·e·s en situation irrégulière pour des consultations, au tarif des personnes qui ne sont couvertes par aucune assurance-maladie (8 €). Mais en bénéficient surtout les rares migrantes et migrants accompagnés par des associations qui négocient leur admission avec l’administration hospitalière.

En raison d’un sentiment de crainte légitime, la grande majorité des sans-papiers d’Istanbul n’ose se rendre à l’hôpital public. Des histoires traumatisantes de proches ayant été placé·e·s en centre de rétention à l’issue d’une admission à l’hôpital circulent. « Par peur d’aller à l’hôpital, des gens meurent chez eux  » raconte un Guinéen arrivé en 2004. Pour se soigner, les alternatives sont maigres et le plus souvent subies. Les cliniques privées, peu regardantes de la situation administrative des personnes qui s’y présentent, semblent appliquer le principe selon lequel toute personne en mesure de payer est reçue. Un Sénégalais en Turquie depuis 8 ans raconte avoir payé environ 320 € pour que sa femme puisse accoucher dans une clinique privée. Nul besoin de préciser qu’au vu de la grande précarité dans laquelle vit la majorité des migrant·e·s, le soin a disparu du champ de leurs possibles. « Je ne suis jamais allée chez le médecin depuis mon arrivée ici. Comment pourrais-je y aller, c’est interdit. Nous sommes des fugitives  » témoigne une femme sans-papiers ouzbek travaillant comme employée de maison. La plupart du temps, les sans-papiers ne se soignent pas ou se contentent de faire appel à leurs savoirs en médecine traditionnelle et à leur réseau de pairs. Les travailleuses domestiques en situation irrégulière originaires du Caucase ou d’Asie centrale, généralement dans une situation de quasi-enfermement chez la famille qui les emploie, rapportent herbes médicinales et médicaments russes de leurs pays d’origine et prennent conseil auprès d’autres employées de maison ayant un diplôme d’infirmière ou de sage-femme [8].

Initiatives associatives

Partant du constat que nombre de migrant·e·s en situation irrégulière et de réfugié·e·s souffrent de problèmes de santé, des associations et des équipes soignantes ont mis en place des systèmes parallèles leur permettant de bénéficier de soins gratuits ou à prix réduit. Ces initiatives sont majoritairement le fait de structures caritatives et confessionnelles [9], ou parfois spécialisées dans des domaines du soin bien précis10, qui sélectionnent les personnes à qui elles procurent de l’aide. Mobilisant leurs réseaux de connaissances, elles ont négocié des partenariats avec des hôpitaux et des pharmacies. De plus, le quartier de Kumkapı [10] abrite un centre de santé ouvert inconditionnellement à tou·te·s gratuitement, créé conjointement par l’association turque TOHAV et Médecins de Monde. En 2011, 3000 réfugié·e·s et sans-papiers ont été reçus. Quant au HCR en revanche, si auparavant il offrait un maigre soutien financier aux cas « exceptionnels » et « urgents », il semblerait qu’il n’accorde aujourd’hui aucune aide ou facilitation relative à l’accès aux soins à ces personnes [11]. Le garant de la « protection » des réfugié·e·s refuse en outre d’enregistrer les demandes d’asile déposées par des sans-papiers gravement malades dans le but de bénéficier d’un accès à l’hôpital.

Les cas de tuberculose sont fréquents parmi la communauté migrante d’Istanbul. Aussi, en 2005, des membres de l’Association contre la tuberculose d’Istanbul (IVCD) et des représentant·e·s des communautés étrangères ont créé l’Istanbul TB and AIDS Program. Des « référents communautaires » sont chargés d’identifier et d’accompagner les malades pendant les tests de dépistage et le traitement. La levée de deux obligations légales a été négociée : la présentation d’une pièce d’identité et la participation financière aux frais de radiographie des poumons. La doctoresse en charge du programme précise ainsi que « selon notre accord avec IVCD, les sans-papiers sont soignés sans donner leurs vraies coordonnées car nous connaissons leurs noms et adresses et pouvons les contacter de la part du dispensaire en cas d’urgence. Il s’agit d’un système fondé sur la confiance  ». Jema, référent communautaire soudanais du programme explique qu’« en 5 ans, l’hôpital ne nous a jamais demandé les papiers d’identité d’une personne pour un dépistage. Nous avons fait 3000 tests et 20 % des personnes ont été diagnostiquées positives. Pour celles-ci, la question de la régularité se pose car les dispensaires demandent une adresse pour s’assurer du suivi du traitement. On s’arrange alors avec les médecins  ».

Malgré leur apport salutaire, ces initiatives de substitution ne peuvent conduire à l’élaboration d’un système stable, global et égalitaire de soins pour les sans-papiers et les réfugié·e·s. « On parvient ici à une impasse : que faire pour les malades sans-papiers ayant à tout prix besoin d’être hospitalisés à part insister, insister et encore insister auprès des services hospitaliers ?  » interroge ainsi le médecin du centre de santé de Kumkapı. Les équipes associatives et les professionnelles sont contraintes d’être dans une posture de négociation perpétuelle, jouant avec la légalité et s’accommodant de la permissivité ambiguë accordée de temps à autre par les autorités en matière d’accès aux soins ; elles doivent par conséquent adapter constamment leurs stratégies. D’autant que les possibilités et les poches de tolérance se réduisent avec la rationalisation du système de santé turc et le durcissement de la lutte contre l’immigration irrégulière. Si mention est faite aux étranger·e·s dans la loi nouvellement réformée du système d’assurance maladie, c’est pour mieux développer le tourisme médical…