COMMUNIQUÉ

L'accès à la protection maladie
et aux soins des étrangers sans titre de séjour

Un rappel des épisodes précédents…

1) 1945 - 1993 : aucune condition de régularité de séjour pour l'assurance maladie. Il en va de même de l'aide médicale réservée aux plus pauvres à la place ou en complément de l'assurance maladie.

2) Loi Pasqua du 24 août 1993 : introduction de la condition de régularité de séjour pour l'assurance maladie. Les sans-papiers ont accès à l'aide médicale départementale comme d'autres populations pauvres.

3) Loi relative à la couverture maladie universelle (CMU) du 27 juillet 1999 : la mise en place d'un système à deux vitesses, l'échec d'un projet de couverture véritablement universelle.

L'objectif initial de la réforme était la disparition du régime de l'aide médicale et l'unification du système afin d'intégrer toute la population résidente dans une protection maladie égale pour tous (assortie d'une complémentaire, éventuellement gratuite pour les plus démunis disposant de moins de 562  € par mois pour une personne seule). La décision de maintenir l'exigence de régularité de séjour pour l'assurance maladie introduite en 1993 par la loi Pasqua, a conduit à devoir maintenir un dispositif d'aide sociale spécifique, hors de l'universel, pour les étrangers en séjour non stable ou non régulier : l'aide médicale d'Etat (AME).

A côté des nombreuses améliorations apportées, c'est à un système à deux vitesses que la réforme CMU a néanmoins conduit, ouvrant la porte à sa fragilisation ultérieure : d'un côté, une « couverture maladie universelle » non universelle, et de l'autre, l'aide médicale Etat, « ghetto » pour les sans-papiers, d'autant plus fragile que la population concernée est stigmatisée et peu influente.

Principales caractéristiques de l'AME issue de la loi CMU
Il s'agit d'un système subsidiaire destiné aux seules personnes en situation non stable et non régulière. A l'exception des Français rapatriés depuis moins de 3 mois et non assurés par ailleurs et des cas d'admission exceptionnelle (article L 251-1 du code de l'action sociale et des familles - CASF), l'AME est un système exclusivement destiné aux étrangers en situation irrégulière.

Les prestations prise en charge (« panier de soins ») sont sensiblement inférieures à celles de la complémentaire CMU. Les conditions de ressources sont identiques (plafond à 562 € par mois). L'AME est conditionnée à la résidence en France. Jusqu'en 2003, si la durée de présence en France était inférieure à 3 ans, le sans-papiers n'avait accès qu'à l'AME à l'hôpital, et il devait attendre ou justifier de 3 années de résidence pour avoir accès aux soins de ville (cabinets ou centres de soins). Cette restriction pour l'accès aux soins de ville a été abandonnée récemment (voir point 4). Une fois les droits ouverts, les soins sont gratuits (comme pour les bénéficiaires de la complémentaire CMU). Les droits sont ouverts par période d'un an (article L 252-3, alinéa 2 du CASF).

4) Décembre 2002 : 1ère attaque du gouvernement contre l'AME

C'est à travers l'article 57 de la loi de finances rectificative pour 2002 (adoptée le 30/12/2002) que le gouvernement a introduit plusieurs mesures régressives contre l'AME, dont l'introduction d'un ticket modérateur à la charge des patients. Ces mesures sont :

• la fin de la dispense totale d'avance des frais pour les étrangers en situation irrégulière (sauf exceptions) : ils auront à leur charge un « ticket modérateur » dont le montant varie selon qu'il s'agit d'une consultation auprès d'un praticien généraliste, d'un spécialiste ou de prescription de médicaments ou d'examens) et un « forfait journalier » en cas d'hospitalisation.
  
  Des décrets devaient préciser les actes et pathologies exonérés ainsi que les différents taux de ticket modérateur.

• une restriction des droits pour les mineurs : la loi est revenue sur une avancée acquise fin 2001 : les ayants droit mineurs à la charge d'étrangers démunis de titre de séjour et les mineurs isolés avaient obtenu le droit à la CMU de base (article L 380-5 du code de la sécurité sociale). Cela signifiait une prise en charge pour l'ensemble des soins. Il s'agissait en outre d'une mise en conformité du droit français avec les dispositions de la Convention internationale des droits de l'enfant.

• la suppression de l'exigence d'une durée de résidence de 3 ans pour l'accès aux soins de ville : ce progrès n'a pas été motivé par un souci humanitaire mais bien par des raisons d'économies budgétaires : éviter que les sans-papiers, ne pouvant justifier de 3 ans de résidence et ainsi exclus des soins de ville, ne viennent engorger les urgences médicales.

5) Février 2003 : des associations (GISTI, FIDH, LDH) déposent un recours contre l'introduction d'un ticket modérateur sur la base de la Charte sociale européenne

L'article 13 de la Charte énonce en effet que « Toute personne démunie de ressources suffisantes a droit à l'assistance sociale et médicale ». Les modalités d'exercice effectif de ce droit sont détaillées dans la partie II de la Charte. Il est notamment précisé que les Etats parties à la Charte doivent « veiller à ce que toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes et qui n'est pas en mesure de se procurer celles-ci par ses propres moyens ou de les recevoir d'une autre source, notamment par des prestations résultant d'un régime de sécurité sociale, puisse obtenir une assistance appropriée et, en cas de maladie, les soins nécessités par son état » (Partie II, article 13.1).

Le recours a été déclaré recevable sur la forme par le comité d'expert du Conseil de l'Europe chargé de la Charte sociale. L'avis sur le fond n'a pas encore été rendu.

6) Février 2003 : un rapport IGAS sur l'aide médicale d'Etat préconise des dispositions particulièrement nocives

Ce Rapport (2003-022) de l'IGAS a été présenté par B. Guillemot et F. Mercereau en février 2003. Les rapporteurs considèrent que le système AME, grâce à une meilleure information et une application extensive des textes a connu un meilleur accès en comparaison de l'ancienne aide médicale départementale. Ce succès en devient pour eux un problème car cet accès effectif aux droits s'est avéré représenter un coût. Alors pour résorber cette augmentation des dépenses, les auteurs préconisent d'en revenir à ce qui faisait que l'ancienne aide médicale départementale marchait mal…
Le rapport propose ainsi de : « mieux contrôler l'ouverture des droits », revenir sur le principe déclaratif, attribuer des AME ponctuelles ou de courte durée, restreindre les ouvertures immédiates de droits aux seuls cas d'urgence, supprimer le maintien de droit, « encadrer l'offre de soins » pour les seuls bénéficiaires de l'AME, réexaminer à la baisse le panier de soins (prestations couvertes par l'AME), etc

7) Mars 2003 : le gouvernement « suspend » l'introduction du ticket modérateur (TM)…

Face aux fortes mobilisations, le gouvernement a renoncé provisoirement à introduire un ticket modérateur (TM) mais a déclaré vouloir mieux « contrôler » l'ouverture des droits.

8) Mai 2003 : 2ème attaque du gouvernement avec un projet de circulaire qui verrouillerait drastiquement l'accès à l'AME

Cette circulaire, si elle était appliquée, reviendrait à rendre impossible l'accès à l'AME et l'accès aux soins des personnes étrangères résidant en France sans titre de séjour : remise en cause du caractère déclaratif pourtant indispensable pour des populations précaires ; valorisation en ressources financières des aides en nature fournies par des proches ou associations pour le calcul des ressources ce qui permettrait de considérer la plupart des sans-papiers comme trop riches pour pouvoir prétendre à l'AME ; suppression des possibilités d'ouverture des droits à l'AME dans les hôpitaux et dans les permanences associatives d'accès aux soins ; suppression de l'admission immédiate à l'AME même en cas d'urgence médicale ou sociale ; ouverture de droits pour des périodes limitées ce qui viserait à décourager les demandeurs en rendant fastidieuses les démarches pour l'accès aux soins.

9) Octobre 2003 : réactivation et élargissement des attaques contre l'AME…

• « Le gouvernement s'apprête à supprimer la protection maladie et l'accès aux soins pour les étrangers sans-papiers »

• « 3 nouvelles attaques du gouvernement contre l'accès aux soins des sans-papiers ».

Paris, le 13 octobre 2003

Voir aussi :