L'accès aux soins des étrangers : les débats et les évolutions du droit

GISTI - groupe protection sociale

Cet article est paru dans le n°1225 d'Hommes et Migrations (mai-juin 2000), « Santé, le traitement de la différence ».

A la Libération, la Sécurité sociale nouvellement créée a consacré le principe territorial des assurances sociales : le droit est conditionné à la résidence sur le territoire français et la préférence nationale y est en principe bannie. Dans ce cadre, l'assurance maladie, qui vise à garantir un droit fondamental, la protection de la santé, a été conçue sans condition de nationalité et de régularité du séjour. Cette situation était conforme avec les principes fondamentaux du droit français, à commencer par le préambule de 1946 qui rappelle que « la nation garantit à tous [...] la protection de la santé », et avec de nombreux engagements internationaux, en particulier la déclaration universelle des droits de l'Homme de 1948 et la Convention n°118 de l'OIT ratifiée par la France en 1974.

Des exclusions de l'assurance maladie au delà de la population visée

Le tournant majeur en matière d'évolution du droit des étrangers aux soins interviendra près de 50 ans après la création de la « Sécu », avec la loi du 24 août 1993, dite loi Pasqua, qui a posé le nouveau cadre de la législation actuelle [2]. En toute rupture avec la logique retenue à la Libération, l'accès à l'assurance maladie devient conditionnée à la régularité du séjour du bénéficiaire [3]. Nombre de personnes ont été ainsi privées de l'assurance maladie au fur et à mesure de la mise en place de contrôles et suite au non renouvellement des titres. Se trouvera aussi exclu de l'assurance maladie le mineur, quelle que soit sa nationalité, lorsque l'ayant droit étranger de cet enfant ne peut justifier d'un titre, une décision en totale contradiction avec la Convention internationale relative aux droits de l'enfant, signée en 1989 et entrée en vigueur en 1990 dans notre pays.

Les effets de la réforme sur les personnes sans titre furent aggravés par les pratiques illégales de l'administration. Ces personnes auraient dû voir leurs droits aux prestations d'assurance maladie maintenus pendant une période de 12 mois comme le leur garantit le code de la sécurité sociale. Sans égard pour le respect de la loi et au mépris des principes rappelés par le Conseil constitutionnel dans sa décision du 13 août 1993, des circulaires du ministère et de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) ont préconisé aux caisses de refuser ce maintien temporaire des droits. Bien que le Conseil d'Etat, par trois arrêts, ait annulé ces dispositions, les autorités n'ont jamais publié de nouvelles circulaires pour les caisses et les pratiques illégales se sont donc poursuivies. Les interpellations des associations sur ce point sont restées lettre morte [4].

La conjonction de l'exigence d'une régularité de séjour et le refus de maintenir les droits pendant 12 mois a provoqué de nombreux dénis de droits pouvant toucher toute personne quelle que soit sa situation, et pas seulement les étrangers en situation irrégulière. Ont été particulièrement touchés les étrangers en « situation administrative précaire », une catégorie en voie d'expansion du fait de la prolifération des « rendez-vous » donnés par les préfectures, et les étrangers en situation régulière dont les droits sont suspendus simplement en raison du renouvellement tardif des titres. De nombreux nationaux ont aussi été touchés par la réforme, a fortiori lorsqu'ils étaient perçus comme étrangers ou avaient des difficultés à réunir les preuves de leur nationalité... « Nous arrivons aujourd'hui à des situations totalement aberrantes. J'ai le cas d'une Française qui lors d'un transfert de caisse s'est vue couper ses droits parce qu'elle avait perdu sa carte d'identité », témoigne une syndicaliste de la CPAM des Bouches-du-Rhône [5].

Les impasses de l'aide sociale

Après la loi Pasqua, reste seulement aux sans-papiers l'aide médicale hospitalière pour les soins dispensés par un établissement de santé, ou encore l'aide médicale à domicile mais à condition de parvenir à justifier d'une résidence ininterrompue en France métropolitaine depuis au moins trois ans. Conséquences directes, des personnes sont contraintes de se rendre dans les hôpitaux, quand leurs soins pourraient être effectués par la médecine de ville, pourtant moins coûteuse et sortent de l'hôpital sans avoir les moyens d'acheter les médicaments prescrits.

Soulignons que les réformes successives de l`aide médicale, dont celle de 1992, en ont fait un véritable droit, par exemple à travers l'instauration de bénéficiaires de plein droit et de voies de recours. Mais, faute de volonté et de moyens suffisants, ce droit est dans une large mesure théorique. L'aide médicale qui est de la compétence des départements pour les personnes ayant une résidence stable, souffre également d'une application très variable selon les endroits. La procédure relève souvent du parcours du combattant. Les difficultés sont nombreuses au regard des justifications relatives aux ressources de l'intéressé et de ses obligés alimentaires, de la domiciliation notamment pour les personnes sans résidence stable, de la résidence en France, de la preuve de non affiliation à la sécurité sociale, etc. [6]

Les populations démunies, exclues du droit et renvoyées à la charité

Les plus précaires sont aussi fréquemment refusés aux guichets hospitaliers [7], surtout lorsqu'ils ne peuvent fournir les justificatifs exigés, et ceci, qu'ils soient étrangers ou Français. Alors même qu'ils ont des droits, ils sont orientés surtout pour l'accès aux premiers soins vers des structures associatives caritatives, souvent ouvertes à proximité des hôpitaux publics. Les réformes ont ainsi renforcé la mise en place de filières d'exception pour les soins des plus défavorisés, véritable institutionnalisation de l'humanitaire allant à l'encontre de l'édification d'un droit aux soins pour toute personne résidente. Dans ce contexte, la charité a pu se développer aux dépens du droit [8].

Des organismes de protection sociale transformés en auxiliaires de police ?

La loi prévoit enfin que les caisses peuvent avoir accès aux fichiers des services de l'État (préfecture, DDASS) pour vérifier la régularité de séjour des assurés étrangers « lors de l'affiliation et périodiquement ». Or, les caisses ignorent si leurs assurés sont Français ou non, le numéro de sécurité sociale ne l'indiquant pas. Aucune disposition ne précise à partir de quels critères serait vérifiée la nationalité d'un assuré plutôt que d'un autre. Rappelons que les caisses connaissent seulement le lieu de naissance et les nom et prénom, et donc leur consonance, et aussi parfois l'apparence physique. Le risque de voir la dénonciation s'institutionnaliser a été maintes fois mis en avant [10]. Cette crainte s'est vite confirmée : les pratiques de délation se sont développées, à défaut de devenir systématiques comme le regrettèrent officiellement certains députés de droite [11]. Le zèle a parfois été encouragé par l'encadrement et on alla même au delà de simples consignes orales. Une note de la CPAM des Bouches-du-Rhône préconisait, dans la procédure à suivre en cas de situation irrégulière, de notifier la suppression de ses droits à l'assuré et d'envoyer un double de cette décision à la préfecture. Face aux réactions de syndicats et de plusieurs organisations de défense des droits humains, la direction a dû revoir sa copie [12].

Que sont devenues les positions de la gauche face à la réforme de 1993 ?

Depuis l'eau a coulé sous les ponts. Les experts ont été appelés au rapport pour avaliser le tournant. Des rapports, comme celui de Patrick Weil et du Haut Conseil à l'Intégration, sont ainsi venus renforcer la légitimité de la condition de régularité de séjour [14]. Comme sur d'autres questions relatives à la législation sur les étrangers, une certaine banalisation s'est installée une fois la réforme mise en oeuvre. La légalisation de la disposition en a probablement changé la légitimité aux yeux de certains opposants d'hier. A gauche, les esprits se sont ralliés à la nouvelle donne. Rien ne fut entrepris après le changement de majorité en 1997.

Les débats sur la CMU : le récit d'une occasion manquée

Comme le préconisent depuis longtemps les acteurs dans le champ de l'exclusion sociale, le député envisageait de permettre l'accès aux soins de tous sur la seule condition de résidence et de revenir sur l'exigence de régularité du séjour :^. « S'agissant de l'accès aux soins, qui ne renvoie pas seulement l'intérêt de la personne mais aussi à l'intérêt de la collectivité d'accueil, compte tenu des problèmes de santé publique, il est possible de se demander si le moment n'est pas venu de mettre fin à deux distinctions : accès à l'hôpital et accès à la médecine de ville [distinction utilisée en matière d'aide médicale aux étrangers] ; résidence régulière et résidence sans titre de séjour. Ne faut-il pas mettre en oeuvre le seul critère de résidence durable pour ouvrir le droit à l'affiliation au régime de base et l'accès à la couverture complémentaire ? ». Poser la question ainsi, même timidement, c'était commencer à y répondre positivement. C'était aussi l'occasion de mettre la législation en conformité avec les divers engagements internationaux de la France, à commencer par la déclaration universelle des droits de l'homme de 1948 qui proclame que « toute personne en tant que membre de la société a droit à la sécurité sociale ».

Las, cette suggestion sera très vite enterrée par le gouvernement lors de la préparation du projet de loi sur la CMU. Lors de l'examen parlementaire, la majorité évita d'aborder de front la question alors même qu'elle ne cessera de répéter à l'envi que le droit aux soins est un droit fondamental appartenant à tout être humain [15]. Désormais, pour Boulard, devenu rapporteur, « il n'apparaît pas souhaitable, à l'occasion de la CMU, de rouvrir le débat sur les personnes en situation irrégulière. Le critère de régularité de la résidence est aujourd'hui applicable pour l'affiliation au régime de base. Il n'a pas semblé opportun de le modifier » [16]. L'argument d'opportunité politique consistant à éviter toute polémique équivalait, ici comme sur d'autres sujets, à éviter tout débat sur le fond.

Un droit effectif et personnel à la CMU miné par la condition de régularité et de stabilité

Les premiers projets de décret prévoyaient de conditionner l'accès à l'exigence d'un titre de séjour supérieur à trois mois excluant de fait les étrangers détenant des récépissés ou en attente de titre. Mais les revendications appuyées par 147 associations réunies au sein de l'UNIOPSS (Médecins du Monde, Emmaüs France, Fnars, etc.), ainsi que les critiques du projet de décret par le Conseil d'état fin novembre 1999, ont été prises en compte : le décret du 1er décembre ne fixe finalement aucune liste limitative de titres de séjour contrairement à la situation prévalant antérieurement. Le Guide de la personne-relais (fichier pdf) pour la CMU du ministère indique que la preuve de la régularité peut être apportée par tout moyen : titre de séjour de toute durée, récépissé de première demande de titre ou de demande d'asile, convocation à un rendez-vous. Il s'agit incontestablement d'une avancée pour les personnes en situation administrative précaire, et une rupture par rapport au droit antérieur en ce domaine.

Le droit à la CMU aussi remis en cause par les pratiques des caisses

Cependant, la mise en oeuvre par les CPAM, habituées aux listes restrictives de titres de séjours, risque de remettre en cause cette avancée. En effet, dès le 23 décembre 1999, une circulaire de la CPAM de Paris, postérieure au décret, était déjà revenue à une liste limitative de titres. Avec pour conséquence l'exclusion de la CMU d'étrangers pourtant en situation « stable et régulière ». Si en plus, comme par le passé, les dispositions légales de maintien des droits ne sont toujours pas reconnues pour les personnes en situation administrative précaire, on peut craindre que les permanences gratuites d'accès aux soins de santé n'aient un avenir glorieux dans l'attente que les droits soient ouverts ou rétablis après suspensions.

Dès les premières semaines d'application, les caisses refusent d'appliquer plusieurs dispositions de la loi sur la CMU. Cette dernière prévoit que les droits à l`affiliation au régime de base se fassent sans délai, l'esprit de la loi étant que les droits soient ouverts avant que les dires ne soient vérifiés pour permettre un accès réel aux populations les plus précaires. Or, les premiers formulaires CMU comportent dix pages, de nombreuses pièces sont exigées et des personnes se voient refuser l'ouverture des droits parce qu'il manque un document. Les caisses refusent aussi l'admission immédiate à la complémentaire CMU dans les cas où la situation l'exige, retardant l'ouverture des droits à une couverture complète et entraînant une exclusion des soins portant un préjudice parfois sévère à la santé des patients. Toujours de manière illégale, les caisses restreignent la durée d'ouverture des droits à quelques mois tant à la CMU de base qu'à la complémentaire.

Une aide médicale réduite à peau de chagrin pour les exclus de la CMU

Par contre, la situation des étrangers sans papiers ou de ceux en situation régulière mais ne remplissant pas encore la condition de stabilité de résidence et qui seront renvoyés vers l'aide médicale, risque d'être pire qu'auparavant. En effet, comment l'aide médicale, qui fonctionnait déjà mal faute de volonté et de moyens lorsqu'elle s'adressait à une population précaire de plusieurs millions de personne, pourra-t-elle marcher alors que, sauf rares exceptions, elle est désormais réservée à certaines catégories d'étrangers ? Jamais pour ces derniers, le système n'avait été aussi exclusif, ce qui risque de davantage les stigmatiser et d'accroître la méfiance et les rejets par les professionnels de santé. Par ailleurs, les nombreuses restrictions du droit de l'aide médicale et de son application demeurent. L'aide médicale pour les soins en ville reste conditionnée à la justification d'une résidence ininterrompue depuis moins de trois ans. Parmi les améliorations apportées par les textes figurent certes l'harmonisation des titres d'admission et l'égalité de traitement sur l'ensemble du territoire (incluant enfin les DOM) ainsi que l'accès aux guichets de droit commun (celui des caisses). Mais, les caisses des cinq départements (75, 91, 93, 94, 95) pour lesquelles nous avions des informations solides au moment de la rédaction de cet article refusaient dès janvier 2000 les guichets uniques promis par les pouvoirs publics en autorisant leurs centres de sécurité sociale à ne pas instruire les demandes d'aide médicale, et à les renvoyer vers de rares guichets spécifiques pour sans papiers, avec le risque évident de faciliter leur repérage par les préfectures.

Pour une CMU véritablement universelle

Enfin, on ne peut conclure sur la question du droit aux soins des étrangers sans évoquer brièvement, faute de place ici, deux autres aspects importants.

D'abord, l'exclusion par le code de la santé publique de l'accès à l'IVG des femmes en situation irrégulière et de celles disposant d'un titre de séjour précaire qui conduit à des situations humaines dramatiques et des pratiques d'avortement clandestin d'un autre âge.

Enfin, la construction lente et encore très embryonnaire, sous la pression de la jurisprudence, d'un droit au séjour de l'étranger malade [18] montre l'incohérence des politiques menées, d'un côté conditionnant davantage l'accès aux soins à la régularité du séjour, et de l'autre accordant, de façon très restrictive il est vrai, un droit au séjour (et donc à la CMU) à certains étrangers sans titre nécessitant des soins.

Notes

[2] La protection sociale des étrangers après la loi Pasqua, GISTI, 1995.

[3] Trois exceptions étaient prévues : les mineurs étrangers d'assurés sociaux, les détenus (mais uniquement pour eux-mêmes et non leurs ayants droit et pour la seule période de la détention) et les victimes d'accidents de travail ou de maladies professionnelles.

[4] Sur ce point, voir Le maintien des droits à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès, GISTI, 1998.

[5] Cité par la revue Espace Social Européen du 28 mars 1997.

[6] Pour une analyse complète et un réquisitoire sévère d'acteurs de terrain, August P. et Veïsse A. (1999), Droit à la santé et situation d'exil, in Droit des étrangers, Informations sociales n°78, CNAF, Paris.

[7] Ce qu'a mis nettement en évidence l'enquête du CREDOC auprès des plus démunis pour le compte du Conseil économique et social, Politiques sociales : l'épreuve de la pauvreté, rapport n°159, réalisé par M.O. Gilles et M. Legros, avril 1995.

[8] Sur ce point, cf. August P. et Veïsse A. (1999), op. cit. Voir également J.M. Belorgey, Santé et précarité : du droit à la réalité, Plein Droit n°26, octobre-décembre 1994.

[9] Voir l'audition sous serment de Gérard Moreau, directeur de la DPM, auprès de la Commission d'enquête parlementaire présidée par J.P. Philibert sur Immigration clandestine et séjour irrégulier d'étrangers en France, (rapporteur S. Sauvaigo), tome II, La Documentation Française, 1996, p.72.

[10] Par exemple, C. Rodier, « Quand la dénonciation s'institutionnalise », Plein Droit 27, juin 1995.

[11] Les parlementaires C. de Courson et G. Léonard le regrettaient ouvertement dans leur rapport sur Les fraudes et pratiques abusives (1996). Ce que fait également, de manière à peine plus feutrée, la commission d'enquête parlementaire intitulée Immigration clandestine et séjour irrégulier d'étrangers en France, 1996, op.cit.

[12] Voir par exemple Une circulaire relance la polémique entre la Sécurité sociale et la police, Le Monde, 4 janvier 1997.

[13] « ...les prestations sociales et surtout d'aide sociale sont constitutionnellement dues à toute personne qui remplit les conditions d'obtention qu'impose leur objet, et de ce point de vue la nationalité ne constitue pas un critère admissible.. ni davantage le caractère régulier ou irrégulier du séjour en France. » Saisine du Conseil constitutionnel par les députés de gauche, 15 juillet 1993. Parmi ces députés, plusieurs ministres ou anciens ministres, parmi lesquels Jean-Pierre Chevènement, Laurent Fabius, Jack Lang, Louis Le Pensec, Paul Quilès, Ségolène Royal et Jean-Claude Gayssot, ou encore les députés Jean-Marc Ayrault, Jean-Yves Le Déaut, Véronique Neiertz et Georges Sarre.

[14] Sur les positions contestables de ces rapports à propos de la protection sociale, voir A. Math et A. Toullier, « Consensus politique sur la santé - L'accès aux soins des étrangers depuis la loi Pasqua », Plein Droit 41-42, avril 1999.

[15] Sur les débats parlementaires, voir Lafore R., La CMU : un nouvel îlot dans l'archipel de l'assurance maladie, Droit Social n°1, janvier 2000.

[16] L'usage rhétorique répété du "il" impersonnel suggère combien cette décision fut difficile à assumer.

[17] Pour un aperçu des améliorations nécessaires, voir C. Lévy, P. Mony et P. Volovitch, CMU : ce qui doit changer, Droit Social, janvier 2000.

[18] Le dernier développement légal est l'article 12 bis 11° de l'ordonnance de 1945 introduit par la loi du 11 mai 1998.