Couverture Maladie Universelle

Pourquoi nous contestons le projet de loi

• Un projet de loi aux vastes ambitions...
• La dualité, source d'exclusion
• Une aide médicale au rabais pour les exclus de l'universel

1. La contagion de l'exclusion
   • les étrangers en situation irrégulière
   • les étrangers en situation régulière, mais avec des titres de séjour précaires
   • les Français ayant des difficultés pour établir ou renouveler leur carte nationale d'identité
   • les personnes sans domicile fixe et en situation précaire — Français et étrangers —
   • les ayants-droit

2. Une Aide médicale amputée
   • les difficultés de domiciliation des personnes sans domicile fixe
   • une aide médicale qui exclut la prévention
   • les dépenses prises en charge par l'aide médicale doivent être identiques à celles de l'assurance maladie
   • la présomption de droit et le régime déclaratif en matière d'aide médicale
   • le jeu de l'obligation alimentaire, frein à l'accès aux soins

3. Le maintien des droits et la continuité des droits

Un projet de loi aux vastes ambitions...

Le système actuel se fonde sur la coexistence d'un système d'assurance, soumis à cotisations, et d'un système d'assistance dit "Aide Médicale", sous condition de ressources.

Le projet de loi CMU se justifie par les dysfonctionnements du dispositif d'Aide médicale actuel et se propose d'unifier le système par une "universalisation" de l'assurance. L'objectif est de renforcer le droit commun, d'inclure les exclus, de faire disparaître l'exception...

Pour ce faire, il est convenu d'ouvrir les droits à l'assurance immédiatement, indépendamment des cotisations versées, et de financer les frais de couverture complémentaire par une allocation santé pour les plus pauvres, afin à la fois d'être pris en charge à 100% (disparition du ticket modérateur) et de respecter le libre choix de mutuelle.

Les objectifs annoncés de la CMU, universalité et immédiateté de l'accès aux droits, supposent la disparition de l'Aide Médicale et de l'assurance personnelle.

Pourtant, telle n'est pas l'option retenue : un système à deux vitesses perdure. Le critère de partage est désormais la "résidence stable et régulière".

Ainsi, ce sont les finalités mêmes du projet de loi qui sont battues en brèche. La Couverture Maladie Universelle compte toujours des exclus qui devront se contenter d'une couverture médicale au rabais.

La dualité, source d'exclusion

Plus restrictif que la loi Pasqua de 1993, en exigeant la stabilité du séjour en plus de la régularité, le projet de loi CMU renforce le contrôle a priori destiné à vérifier ce double critère.

Par la systématisation de ce contrôle,

• non seulement, les délais d'accès aux droits se trouvent allongés et c'est le principe même de l'immédiateté de l'accès aux droits qui est mal mené ;
  
• mais également, un effet de contagion s'enclenche et met à bas le principe même de l'universalité.

Une aide médicale au rabais pour les exclus de l'universel

Qui plus est, l'Aide médicale conçue par le projet de loi CMU est revue à la baisse, bien en deçà des garanties offertes par la CMU et des acquis de la loi de 1992 qui régit l'Aide médicale actuelle.

1. La contagion de l'exclusion

Cette condition exclut et freine l'accès aux droits pour différentes catégories de personnes, l'exclusion suscitée est de plus vaste ampleur qu'elle ne pourrait y paraître à première vue :

• les étrangers en situation irrégulière.

  La loi maintient le principe, posé par la loi du 24 août 1993 (loi Pasqua), de la régularité de séjour pour l'affiliation au régime d'assurance maladie. Cette disposition est inacceptable tant du point de vue du droit international, que de celui de la santé publique.

  La France s'est engagée, à de nombreuses reprises, sur le principe de l'égalité de traitement entre Français et étrangers, par des textes d'ordre général et par des textes régissant la protection sociale, et ce bien avant que la loi de 1993 vienne y poser des restrictions. Pour mémoire, la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme est éloquente: "toute personne en tant que membre de la société a droit à la sécurité sociale (...), à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, (...) les soins médicaux. Tous ces droits sont rattachés à la personne humaine, quelle que soit sa situation sociale, économique ou professionnelle". L'ensemble de ces droits se rattache à la personne humaine — il en est de même dans le cadre de la convention n°118 de l'O.I.T. ou des accords bilatéraux de sécurité sociale — et la notion de résidence doit être entendue comme résidence "habituelle" et non comme résidence régulière.

• les étrangers en situation régulière, mais avec des titres de séjour précaires

  La "stabilité" de la résidence exigée par le projet de loi CMU signifie-t-elle l'exclusion de la CMU de nombreuses personnes autorisées à séjourner en France, titulaires de documents précaires de séjour, tels les autorisations provisoires de séjour, les récépissés de première demande ou de renouvellement, les convocations en préfecture ou encore les "rendez-vous".

  Or, dans la pratique, ces situations peuvent se prolonger pendant plusieurs mois voire des années.

• les Français ayant des difficultés pour établir ou renouveler leur carte nationale d'identité

  Il s'agit essentiellement des Français, nés étrangers ou nés à l'étranger, pour lesquels les justificatifs d'état civil et de nationalité sont très longs à obtenir des administrations concernées.

• les personnes sans domicile fixe et en situation précaire — Français et étrangers —

  En créant une distinction entre Français et étrangers, l'administration se trouve en position d'exiger des justificatifs d'identité (preuve de la nationalité) et de l'ancienneté du séjour (preuve de la stabilité). Ces personnes en marge de la société française qui sont potentiellement les moins à même de justifier leur état civil et leur résidence, vont se voir, de fait, opposer le plus d'obstacles à l'accès aux droits, contrairement aux objectifs d'universalité et d'immédiateté annoncés de la CMU.

  En fondant le coeur d'une politique sociale sur l'exclusion des sans-papiers, c'est l'ensemble des étrangers qui sont fragilisés. En fragilisant la situation des étrangers, c'est l'ensemble de la population précaire, indépendamment de la nationalité, qui est fragilisée.

• les ayants-droit

  Par l'effet de cette double condition, ce ne sont pas seulement les assurés qui se trouvent exclus du champ d'application de la CMU, ce sont également leurs ayants droit, leurs proches et famille, quels que soient leur âge, leur situation administrative et leur nationalité. Le cercle des exclus de l'universel s'élargit.

  En outre, depuis la loi du 24 août 1993, dite "Pasqua", les ayants droit majeurs étrangers doivent être en situation régulière pour bénéficier de l'assurance maladie. Cette exigence est contraire à bon nombre de traités et conventions internationales ratifiés par la France. Le projet de loi CMU fait fi de cette violation du droit international.

  L'accès à la CMU devrait s'opérer sur la base du seul critère de la "résidence durable" conformément à l'avis du Conseil d'Etat du 8 janvier 1981.

  En conclusion, la notion de résidence "stable et régulière" constitue un frein aux objectif de la CMU parce qu'elle invalide "l'universalité" de l'assurance maladie et empêche "l'immédiateté" de l'accès aux droits. Il est inconcevable de laisser aux décrets et circulaires le soin de préciser les conditions effectives de résidence et donc des procédures d'accès aux droits. C'est pourquoi il est nécessaire d'amender la loi dans le sens d'une affiliation à la CMU sur critère de résidence "habituelle" en lieu et place de "résidence stable et régulière".

2. Une Aide médicale amputée

• Les difficultés de domiciliation des personnes sans domicile fixe

  Les personnes sans résidence stable au moment de leur demande d'affiliation à la sécurité sociale doivent élire domicile auprès d'un organisme agréé par le préfet (article L. 161-2-1 du CSS ajouté par l'article 4 du projet de loi). Une disposition identique est prévue pour les personnes exclues du champ de la CMU et qui relèvent de l'aide médicale de l'Etat (article 187-4 du CFAS modifié par l'article 30 du projet de loi).

  Le projet de loi ne modifie pas le mécanisme de domiciliation tel qu'il existe actuellement. Pourtant, ce dispositif a montré ses limites dans la pratique, la conséquence étant le retard dans la prise en charge des personnes faute de pouvoir prouver leur domicile.

  Aussi serait il souhaitable que la tâche de domiciliation revienne aux organismes chargés d'instruire les dossiers, les CPAM aussi bien pour les personnes qui sont ou non dans le champ de la CMU.

  Nous proposons que l'alinéa 2 de l'article L. 161-2-1 du CSS et l'article 187-4 du CFAS soient amendés en ce sens.

• Une aide médicale qui exclut la prévention

  L'article 30 du projet de loi propose une nouvelle rédaction de l'article 187-1 du CFAS. Actuellement, cet article prévoit que toute personne résidant en France a droit, pour elle-même et les personnes à sa charge, à l'aide médicale "pour les dépenses de soins qu'elle ne peut supporter".

  La nouvelle rédaction vise "les soins que nécessite son état". Le projet de loi introduit donc la justification de l'état de besoin en soins médicaux, justification qui avait été supprimée par la loi n° 92-722 du 29 juillet 1992 (article 7, JO du 30 juillet).

  L'aide médicale serait ainsi réservée à la personne malade. C'est le volet prévention qui disparaît.

  Cette restriction va à l'encontre des préoccupations élémentaires de santé publique affirmées par le législateur en 1992 et par la loi du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions. Cette disposition constitue un recul par rapport au mécanisme actuel de l'Aide médicale et crée une discrimination entre d'une part les personnes en situation de résidence stable et régulière bénéficiaires de la CMU qui auront accès à un dispositif de prise en charge des soins et de prévention et d'autre part les personnes exclues de la CMU.

  Il faut remplacer les termes « aux soins que nécessite son état » par les termes « aux soins et à la prévention ».

• Les dépenses prises en charge par l'aide médicale doivent être identiques à celles de l'assurance maladie

  L'article 187-2 CFAS énumère la liste des frais qui seront pris en charge, assortis d'une dispense d'avance de frais.

  Sont exclues : la couverture des frais d'hébergement et de traitement des enfants handicapés dans les établissements d'éducation spéciale et professionnelle ainsi que les vaccinations visées au 7° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale et énumérées à l'arrêté du 10 avril 1995 dont l'hépatite B, la tuberculose et les vaccinations pour enfant.

  Cette disposition du projet de loi va à l'encontre de la politique de santé publique et des campagnes de vaccinations menées régulièrement auprès de toutes les populations résidant en France.

  Dans un souci à la fois d'égalité de traitement entre toutes les personnes résidant en France et de santé publique, il convient de rédiger le 1° de l'article 187-2 en y ajoutant les frais définis aux 3° et 7° de l'article L. 321-1 CSS.

• La présomption de droit et le régime déclaratif en matière d'aide médicale

  Les associations réunies au sein de l'UNIOPSS et Médecins du Monde réclament une ouverture de droits à la CMU immédiate sur simple déclaration, l'examen des documents administratifs intervenant dans un second temps. Ce régime déclaratif et cette présomption de droits doivent aussi être revendiqués pour l'aide médicale. Il est également important que la liste des documents à produire soit très clairement fixée par un décret.

• Le jeu de l'obligation alimentaire, frein à l'accès aux soins

  L'article 189 du CFAS a trait au recouvrement possible des prestations prises en charge par l'aide médicale de l'Etat (AME) auprès des personnes tenues à l'obligation. Il est prévu que les demandeurs d'une admission au bénéfice de l'AME sont informés du recouvrement possible auprès des personnes tenues à l'obligation alimentaire à leur égard (conjoints, ascendants, descendants).

  Pour analyser les conséquences de cette disposition nouvelle, il est important de rappeler le régime actuel. En droit commun, l'obligation alimentaire est un mécanisme a priori. A l'occasion d'une demande d'aide sociale, les personnes tenues à l'obligation alimentaire en vertu des articles 205 et suivants du Code civil sont invitées à indiquer l'aide qu'elles peuvent allouer aux postulants et, le cas échéant, la preuve de leur impossibilité à couvrir la totalité des frais (article 144 du CFAS). En matière d'aide médicale, le principe est inversé. L'obligation alimentaire est un mécanisme a posteriori et il ne joue pas dans certains cas. L'obligation alimentaire ne joue pas dans les cas d'admission de plein droit à l'aide médicale énumérés à l'article 187-2 du CFAS, c'est-à-dire pour les bénéficiaires du RMI, les personnes de 17 à 25 ans qui remplissent les conditions de ressources et de résidence en France fixées pour l'attribution de l'allocation de RMI, les personnes titulaires de l'allocation de veuvage qui n'ont pas droit à un titre quelconque aux prestations en nature d'un régime obligatoire d'assurance maladie. En revanche, l'obligation alimentaire peut jouer a posteriori selon les modalités fixées par l'article 189-4 CFAS. Les prestations prises en charge par l'aide médicale peuvent alors être recouvrées auprès des personnes tenues à l'obligation alimentaire.

  Le projet de loi ne prévoit aucune exception à la mise en oeuvre de l'obligation alimentaire. De toute évidence, cette disposition constitue un frein à l'accès aux soins, un malade risque fort de ne plus se faire soigner en bénéficiant de l'aide médicale s'il sait que cela peut retomber sur sa famille. Il est important de revenir au texte initial, tel qu'issu de la loi du 29 juillet 1992, et d'exclure les règles de l'obligation alimentaire pour un certain nombre de bénéficiaires de l'aide médicale.

3. Le maintien des droits et la continuité des droits

Pourtant l'application du maintien de droits permet d'assurer la continuité des soins en cas de changement de situation ou de déménagement. Nous demandons que ce droit reconnu par les tribunaux ne soit pas remis en cause par le projet de loi CMU.

Sur cette même question de la continuité des soins, le nouvel article L. 161-15-1 du CSS (article 5 du projet) nous paraît peu explicite. Il prévoit qu'une personne ne peut perdre le bénéfice des prestations pour la couverture de base que si elle ne remplit plus la condition de résidence stable et régulière. A partir de quand une personne sera-t-elle considérée comme comme ne remplissant plus la condition de résidence stable et régulière ? Que se passera-t-il pour celles qui quittent temporairement le territoire français ?