-ITF-
Modèle de demande d’assignation à résidence
À adapter en fonction de la situation de l’intéressé

Madame ou monsieur le ministre de l’intérieur
Direction des libertés publiques et des affaires juridiques
Place Beauvau
75008 Paris
Le …. à…..
Objet : Demande d’assignation à résidence avec 
(ou sans selon le cas) autorisation de travail
Madame ou monsieur le ministre,
Je suis : 
Monsieur (ou madame) (nom et prénom)
Né(e) le ...... à ......
de (nom et prénom du père) et de (nom et prénom de la mère)
De nationalité 
Exerçant la profession de : 
Demeurant : 
Qui sollicite de votre bienveillance mon assignation à résidence (avec autorisation de travail).
I. Sur le passé judiciaire de (nom et prénom du requérant)
(nom et prénom du requérant) a été condamné à (une) plusieurs reprises sur le territoire français à la suite de différentes infractions.
Donner les dates et les lieux de jugement
(nom et prénom du requérant) ne peut cependant quitter le territoire national en raison (par exemple ses attaches personnelles et familiales, son état de santé…) très importantes qui le lient au territoire national.
II. Les attaches personnelles 
du requérant
Rappeler chronologiquement la biographie du requérant avant et après les faits ayants donner lieu a condamnation.
III. Les attaches familiales du requérant
Rappeler chronologiquement la biographie du requérant avant et après les faits ayants donner lieu a condamnation.
IV. Sur l’état de santé du requérant
(nom et prénom du requérant) est atteint d’une pathologie grave…...
Aussi, (nom et prénom du requérant) sollicite donc que vous l’assigniez à résidence le temps nécessaire à la régularisation de sa situation administrative.
PIÈCES JOINTES
– Jugement ou arrêt
– Extrait d’acte de naissance 
– Quittance loyer 
– Fiches de paye
– Attestations 
– Tous les éléments de preuve au soutien de ce qui est développé dans la demande